SIK SAK OK - vai ehkä hieman tarkemmin? : kyselytutkimus kirjaamiskäytännöistä optikoille

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa optikoiden kirjaamiskäytäntöjä näöntutkimusten, piilolasisovitusten sekä silmien terveydentilan arvioinnin dokumentoinnissa. Opinnäytetyön taustalla on ajatus syksyllä 2015 sähköiseen Kanta-palveluun siirtymisestä, joka edellyttää optikoilta yhdenmukaista ja standardoitua kirjaamiskäytäntöä. Sähköisen arkistoinnin sekä rakenteisen kirjaamisen periaatteet vaativat koko optiselta alalta sopeutumista. Suomessa ei ole optisella alalla aikaisemmin tehty vastaavaa tutkimusta.

Tutkimus toteutettiin kvantitatiivisena tutkimuksena kyselylomaketta käyttäen. Kyselyssä selvitettiin, mitä tutkimustuloksia ja asiakastietoja optikon suorittamien tutkimusten yhteydessä tavallisesti kirjataan ja millä tavalla. Kyselylomake oli jaettu kuuteen osioon sisältäen näöntutkimukseen, piilolasisovitukseen ja -jälkitarkastukseen, silmän etuosien tutkimukseen, silmänpohjan tutkimukseen, diagnostisten lääkeaineiden käyttöön sekä työnäkötutkimukseen liittyvää kirjaamista käsitteleviä kysymyksiä. Vastattavat osiot määräytyivät optikon lisäoikeuksien mukaan. Kysely koostui pääasiassa suljetuista kysymyksistä, mutta vastaajalla oli mahdollisuus täydentää vastauksiaan vapaamuotoisella tekstillä. Tutkimuksen otosjoukko oli 163 optisen alan kliinisissä tehtävissä työskentelevää optikkoa ja optometristia.

Opinnäytetyön teoriaosuudessa käsitellään rakenteista kirjaamista ja sähköistä arkistointia terveydenhuollossa sekä tyypillisimpien optikon tutkimusten sisältöä ja niihin liittyvää kirjaamista. Lisäksi teoriaosuudessa havainnollistetaan, millä tavalla optikoiden työssään käyttämät sähköiset ohjelmistot mahdollistavat tutkimusten kirjaamisen. Myös kyselytutkimuksen toteutus ja tulokset esitellään työssä.

Tutkimuksen lähtökohtana oli oletus, että optikoiden kirjaamisen käytännöt ovat Suomessa kirjavia. Tutkimuksen perusteella suurinta hajontaa esiintyy piilolasisovitusten ja silmien terveydentilan arvioinnin yhteydessä suoritettavien tutkimusten kirjaamisessa. Suurin osa vastaajista kirjaa piilolasisovitusten ja silmien terveydentilan arvioinnin tutkimustulokset ensisijaisesti sanallisesti vapaamuotoisella tekstillä, ja luokitteluasteikkojen käyttö on melko vähäistä. Näöntutkimukseen liittyvässä kirjaamisessa selkeimmät erot ilmenevät anamneesin tietojen sekä silmien lihastasapainon arvioinnin osalta. Tutkimustulosten perusteella voidaan todeta, että näönhuollon ammattilaisten tulee omaksua nykyistä yhtenäisemmät kirjaamisen käytännöt, jotta kasvavasta optikon roolista osana terveydenhuoltoa sekä kehittyvästä tutkimuskäytännöstä saadaan kaikki potentiaali esiin.

The purpose of this study was to survey how opticians and optometrists record the results and findings during eye examination, contact lens fitting and ocular health assessment. The deployment of national data system services, Kanta Services, in optical stores and other private healthcare in fall 2015 requires standardized record keeping of patient records. The principles of electronic archiving and structured documentation demand adaptation from the whole optical industry. No other survey about the topic has been conducted before in the optical industry.

A quantitative survey was conducted using a questionnaire. The purpose of the survey was to investigate the ways of recording and the content of examination results and patient information typically recorded during optometric examinations. The questionnaire was divided in six sections which consisted of questions related to recording of eye examination, contact lens fitting and aftercare, ocular health assessment, the use of diagnostic drugs and work-related vision assessment. The structure of the questionnaire and the questions asked were modified based on the respondent’s licenses. The questionnaire consisted of structured questions along with open questions providing the possibility to expand given answers. The sample of the survey was 163 opticians and optometrists currently working in clinical assignments.

The theoretical part of the study explains the contents and documentation of standard optometric examinations with demonstration of record keeping made possible by electronic registers used in optical stores. In addition, the basics of structured documentation and electronic archiving in health care are discussed as well as the results of the survey.

The ground presumption of the survey was that the customs of record keeping are varied in Finnish optical field. According to results of the survey, the customs in contact lens fitting and ocular health assessment were the most heterogeneous in terms of recording. Most of the opticians assess the contact lens fit and the ocular segments primarily verbally and the use of grading scales is rather limited. Recording of binocular vision assessment turned out as the most disunited section in documenting the eye examination. Based on the results of the study it can be stated that the eye care professionals should adopt a more comprehensive way to record keeping so that the full potential of the opticians’ expertise could be utilised.