Lääkehoidon haittatapahtumailmoitukset kotihoidossa
Pesonen, Sonja; Kyllönen, Leena (2025)
2025
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2025081423927
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2025081423927
Tiivistelmä
Lääkehoidon vaaratapahtumilla voi olla vakavia seurauksia ja niistä raportoimalla edistetään potilasturvallisuutta. Organisaation on mahdollista kehittää toimintojaan haittatapahtumailmoitusten perusteella.
Opinnäytetyön toimeksiantajana oli Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue Pohde. Opinnäytetyön tavoitteena oli lisätä tietoisuutta haittatapahtumien syistä ja ennaltaehkäisystä sekä vähentää syyllistävää kulttuuria haittatapahtumailmoituksiin liittyen ja siten edistää potilasturvallista lääkehoidon toteutusta. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvailla eräässä Pohteen alueen kotihoidon yksikössä vuosina 2023–2024 tehtyjä lääkehoitoon liittyviä haittatapahtumia.
Opinnäytetyö toteutettiin laadullisena tutkimuksena ja siinä analysoitiin kotihoidon työntekijöiden tekemät haittatapahtumailmoitukset. Näin mahdollistettiin hoitajien äänen kuuluminen haittatapahtumailmoitusten kautta. Opinnäytetyön aineisto koostui lääkehoidon haittatapahtumailmoituksista vuosilta 2023–2024. Haittatapahtumailmoitukset analysoitiin induktiivista sisällönanalyysia käyttäen.
Opinnäytetyön teoriapohjassa käsitellään ensiksi potilasturvallisuutta, turvallista lääkehoitoa ja lääkehoitoprosessin kokonaisuutta sisältäen lääkehoitosuunnitelman ja sen mukaisen lääkehoidon toteuttamisen kotona. Seuraavaksi opinnäytetyö käsittelee vaaratapahtumat, HaiPro -haittatapahtumailmoituksen, lääkehoidon haittatapahtumat, haittatapahtumiin johtavat tekijät sekä haittatapahtumista oppimisen ja haittatapahtumailmoituksiin liittyvän syyllistävän kulttuurin.
Tuloksien mukaan suurin osa lääkehoitoa koskevista haittatapahtumista johtuu kotihoidossa koska suunniteltu lääkehoito ei toteudu, tiedonkulussa on poikkeamia ja lääkkeen käyttökuntoon saattamisessa ja käsittelyssä on poikkeavuutta. Lääketurvallisuutta edistäviksi asioiksi hoitajat olivat kuvailleet haittatapahtumailmoituksissa: kommunikoinnin ja tiedonkulun parantamisen, lääkehoidon turvallisen toteuttamisen, työnkuvien selkiyttämisen sekä riittävien resurssien huolehtimisen. Haittatapahtumailmoituksista käy ilmi, että hoitajat toivovat kotihoitoon säännöllisiä tiimipalavereita ja osastokokouksia, avointa keskustelua, lääkemuutoksista tiedottamista sekä keskustelua haittatapahtumista. Suosituksina opinnäytetyön tuloksista on koottu seuraavat asiat: kommunikointia ja tiedonkulkua lisätään, lääkehoitoa toteutettaessa huomioidaan turvalliset menettelytavat, resurssien riittävyydestä huolehditaan ja työnkuvia selkeytetään.
Opinnäytetyön toimeksiantajana oli Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue Pohde. Opinnäytetyön tavoitteena oli lisätä tietoisuutta haittatapahtumien syistä ja ennaltaehkäisystä sekä vähentää syyllistävää kulttuuria haittatapahtumailmoituksiin liittyen ja siten edistää potilasturvallista lääkehoidon toteutusta. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvailla eräässä Pohteen alueen kotihoidon yksikössä vuosina 2023–2024 tehtyjä lääkehoitoon liittyviä haittatapahtumia.
Opinnäytetyö toteutettiin laadullisena tutkimuksena ja siinä analysoitiin kotihoidon työntekijöiden tekemät haittatapahtumailmoitukset. Näin mahdollistettiin hoitajien äänen kuuluminen haittatapahtumailmoitusten kautta. Opinnäytetyön aineisto koostui lääkehoidon haittatapahtumailmoituksista vuosilta 2023–2024. Haittatapahtumailmoitukset analysoitiin induktiivista sisällönanalyysia käyttäen.
Opinnäytetyön teoriapohjassa käsitellään ensiksi potilasturvallisuutta, turvallista lääkehoitoa ja lääkehoitoprosessin kokonaisuutta sisältäen lääkehoitosuunnitelman ja sen mukaisen lääkehoidon toteuttamisen kotona. Seuraavaksi opinnäytetyö käsittelee vaaratapahtumat, HaiPro -haittatapahtumailmoituksen, lääkehoidon haittatapahtumat, haittatapahtumiin johtavat tekijät sekä haittatapahtumista oppimisen ja haittatapahtumailmoituksiin liittyvän syyllistävän kulttuurin.
Tuloksien mukaan suurin osa lääkehoitoa koskevista haittatapahtumista johtuu kotihoidossa koska suunniteltu lääkehoito ei toteudu, tiedonkulussa on poikkeamia ja lääkkeen käyttökuntoon saattamisessa ja käsittelyssä on poikkeavuutta. Lääketurvallisuutta edistäviksi asioiksi hoitajat olivat kuvailleet haittatapahtumailmoituksissa: kommunikoinnin ja tiedonkulun parantamisen, lääkehoidon turvallisen toteuttamisen, työnkuvien selkiyttämisen sekä riittävien resurssien huolehtimisen. Haittatapahtumailmoituksista käy ilmi, että hoitajat toivovat kotihoitoon säännöllisiä tiimipalavereita ja osastokokouksia, avointa keskustelua, lääkemuutoksista tiedottamista sekä keskustelua haittatapahtumista. Suosituksina opinnäytetyön tuloksista on koottu seuraavat asiat: kommunikointia ja tiedonkulkua lisätään, lääkehoitoa toteutettaessa huomioidaan turvalliset menettelytavat, resurssien riittävyydestä huolehditaan ja työnkuvia selkeytetään.