Potilasturvallisuuteen liittyvät inhimilliset tekijät hoitotyössä toimenpideosastolla
Grönfors, Maaria (2015)
Grönfors, Maaria
Metropolia Ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201504285318
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201504285318
Tiivistelmä
Tässä opinnäytetyössä tutkittiin potilasturvallisuutta inhimillisten tekijöiden näkökulmasta suomalaisen yliopistosairaalan toimenpideosastolla, jossa toteutetaan sydänpotilaiden tutkimuksia ja toimenpiteitä. Opinnäytetyö perustui käytännön työelämään tarpeeseen edistää potilasturvallisuutta ja estää haittatapahtumia kyseisessä toimintaympäristössä.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata potilaan hoidon turvallisuuteen liittyviä inhimillisiä tekijöitä haittatapahtumien yhteydessä toimenpideosastolla. Opinnäytetyön tavoitteena oli edistää potilasturvallisuutta kyseisellä osastolla selvittämällä haittatapahtumat ja niihin vaikuttavat tekijät sekä vahvistaa hoitohenkilökunnan osaamista potilasturvallisuuteen liittyen. Pyrkimyksenä oli hyödyn tuottaminen toimenpideosastolla hoidettaville potilaille.
Tutkimus toteutettiin aineistolähtöisen laadullisen sisällön analyysin menetelmällä. Tutkimusaineisto koostui kohdeorganisaation haittatapahtumarekisteriin (HaiPro) 1.1.2012 – 30.6.2014 välisenä aikana raportoiduista potilasturvallisuuteen liittyneistä haittatapahtu-mailmoituksista (n = 97).
Tutkimuksen tuloksena oli toimenpideosaston potilasturvallisuuteen liittyvien inhimillisten tekijöiden luokittelu. Tilannetietoisuuteen liittyneet haittatapahtumat olivat yhteydessä puutteellisuuksiin tiedonkeruussa potilasasiakirjoista, potilaan henkilötietojen tarkistamisessa, potilastietojen tallentamisessa ja henkilökunnan tarkkaavaisuudessa potilashoidossa. Kommunikaatioon ja tiimityöhön liittyneet haittatapahtumat olivat yhteydessä puutteellisuuksiin toimenpideosaston sisäisessä ja yhteistyötahojen välisessä viestinnässä sekä puutteelliseen kommunikaatioon, tiimityöhön ja yhteistyöhön toimenpideosastolla ja yksiköiden välillä. Päätöksentekoon ja johtamiseen liittyneet haittatapahtumat olivat yhteydessä työkuorman hallintaan, toiminnan suunnittelun ja johtamisen, yhteisten toimintatapojen noudattamisen sekä henkilökunnan perehdytyksen ja osaamisen puutteellisuuksiin.
Tämän tutkimuksen avulla voidaan lisätä toimenpideosaston henkilökunnan tietämystä ja ymmärrystä inhimillisten tekijöiden yhteydestä potilasturvallisuuteen. Tuloksia voidaan käyttää hoitohenkilökunnan koulutuksessa ja uusien työntekijöiden perehdytyksessä. Henkilökunnan potilasturvallisuusosaamista voidaan varmistaa ja tehostaa moniammatillista yhteistyötä haittatapahtumien estämiseksi. Esimiehet voivat käyttää tätä tutkimusta johtamisen, suunnittelun ja päätöksenteon kehittämisen tueksi, ja varmistaa turvallisemman, tehokkaamman ja kustannusvaikuttavamman potilashoidon toteutuminen. Tämän tutkimuksen avulla voidaan lisätä eettisyyttä hoitotyössä, parantaa hoidon laatua, edistää potilaslähtöistä hoitoa toimenpideosastolla ja vähentää haittatapahtumista aiheutuvia kustannuksia organisaatiossa.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata potilaan hoidon turvallisuuteen liittyviä inhimillisiä tekijöitä haittatapahtumien yhteydessä toimenpideosastolla. Opinnäytetyön tavoitteena oli edistää potilasturvallisuutta kyseisellä osastolla selvittämällä haittatapahtumat ja niihin vaikuttavat tekijät sekä vahvistaa hoitohenkilökunnan osaamista potilasturvallisuuteen liittyen. Pyrkimyksenä oli hyödyn tuottaminen toimenpideosastolla hoidettaville potilaille.
Tutkimus toteutettiin aineistolähtöisen laadullisen sisällön analyysin menetelmällä. Tutkimusaineisto koostui kohdeorganisaation haittatapahtumarekisteriin (HaiPro) 1.1.2012 – 30.6.2014 välisenä aikana raportoiduista potilasturvallisuuteen liittyneistä haittatapahtu-mailmoituksista (n = 97).
Tutkimuksen tuloksena oli toimenpideosaston potilasturvallisuuteen liittyvien inhimillisten tekijöiden luokittelu. Tilannetietoisuuteen liittyneet haittatapahtumat olivat yhteydessä puutteellisuuksiin tiedonkeruussa potilasasiakirjoista, potilaan henkilötietojen tarkistamisessa, potilastietojen tallentamisessa ja henkilökunnan tarkkaavaisuudessa potilashoidossa. Kommunikaatioon ja tiimityöhön liittyneet haittatapahtumat olivat yhteydessä puutteellisuuksiin toimenpideosaston sisäisessä ja yhteistyötahojen välisessä viestinnässä sekä puutteelliseen kommunikaatioon, tiimityöhön ja yhteistyöhön toimenpideosastolla ja yksiköiden välillä. Päätöksentekoon ja johtamiseen liittyneet haittatapahtumat olivat yhteydessä työkuorman hallintaan, toiminnan suunnittelun ja johtamisen, yhteisten toimintatapojen noudattamisen sekä henkilökunnan perehdytyksen ja osaamisen puutteellisuuksiin.
Tämän tutkimuksen avulla voidaan lisätä toimenpideosaston henkilökunnan tietämystä ja ymmärrystä inhimillisten tekijöiden yhteydestä potilasturvallisuuteen. Tuloksia voidaan käyttää hoitohenkilökunnan koulutuksessa ja uusien työntekijöiden perehdytyksessä. Henkilökunnan potilasturvallisuusosaamista voidaan varmistaa ja tehostaa moniammatillista yhteistyötä haittatapahtumien estämiseksi. Esimiehet voivat käyttää tätä tutkimusta johtamisen, suunnittelun ja päätöksenteon kehittämisen tueksi, ja varmistaa turvallisemman, tehokkaamman ja kustannusvaikuttavamman potilashoidon toteutuminen. Tämän tutkimuksen avulla voidaan lisätä eettisyyttä hoitotyössä, parantaa hoidon laatua, edistää potilaslähtöistä hoitoa toimenpideosastolla ja vähentää haittatapahtumista aiheutuvia kustannuksia organisaatiossa.