Opas potilaskirjauksiin suuhygienistiopiskelijoille : kirjausopas Dentopoliksen opetusklinikalle

Abstract

Suuhygienisti on laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö, jonka päivittäiseen työnkuvaan kuuluu lakisääteisten potilasasiakirjamerkintöjen kirjaaminen ja ylläpitäminen. Potilaskertomus on aikajärjestyksessä oleva dokumentti, jossa kuvataan esimerkiksi hoidon etenemistä, käytettyjä materiaaleja sekä mahdollisia löydöksiä. Potilaskertomus on tarpeellinen hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi sekä seurannan ja valvonnan turvaamiseksi.

Tämä opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä ja sen toimeksiantajana oli Oulun ammattikorkeakoulu. Toteutusmenetelmäksi valitsimme toiminnallisen opinnäytetyön, sillä halusimme toteuttaa suuhygienistiopiskelijoille konkreettisen oppaan potilaskirjausten laatimiseen sekä toimenpidekoodien valitsemisen tueksi. Lopputuotoksena syntyi sähköinen potilaskirjausopas Dentopoliksen opetusklinikalle sekä kirjallinen loppuraportti.

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa Oulun ammattikorkeakoulun suuhygienistiopiskelijoille opas, joka käsittelee potilaskirjausten laatimista Dentopoliksen opetusklinikalla. Tavoitteena on tuottaa selkeät ohjeet ja käytännönläheiset esimerkit potilaskirjausten laatimisesta sekä syventää suuhygienistiopiskelijoiden osaamista toimenpidekoodien käytöstä. Opinnäytetyön kehittämistehtävä on lisätä suuhygienistiopiskelijoiden valmiuksia potilasasiakirjojen laatimiseen, toimenpidekoodien käyttöön ja valitsemiseen sekä yhdenmukaistaa kirjaamiskäytäntöä Dentopoliksen opetusklinikalla.

Oppaan laadunarviointi toteutettiin palautekyselyllä, joka toteutettiin Webropol kysely- ja raportointisovelluksella. Palautekyselyn kysymykset mittasivat oppaan laatukriteerien täyttymistä ja hyödyllisyyttä. Palautekyselyn perusteella oppaalle asettamamme laatukriteerit täyttyivät jokaisella mitattavalla osa-alueella. Oppaan hyödyllisyys arvioitiin enemmistön toimesta hyväksi tai erittäin hyväksi potilaskirjauksia tehdessä sekä toimenpide- ja diagnoosikoodeja valitessa. Myös visuaalisten laatukriteerien osalta kaikki vastaajat arvioivat oppaan hyväksi tai erittäin hyväksi.

A dental hygienist is a licensed health care professional whose daily duties includes recording and maintaining patient documentation. Documents describe for example, the progress of the treatment, the materials used and any notable findings. These records are necessary for the planning and implementation of treatment, as well as ensuring proper follow-up and supervision.

This thesis was carried out as a practice-based thesis, and it was commissioned by Oulu University of Applied Sciences. We chose a practice-based thesis as the implementation method, as we wanted to create a guide for dental hygienist students to support patient documentation and the selection of procedure codes. The result was an electronic patient documentation guide for the Dentopolis Teaching Clinic, accompanied by a written final report.

The purpose of this thesis is to develop a guide for dental hygienist students at Oulu University of Applied Sciences, on patient documentation at the Dentopolis Teaching Clinic. The goal of the thesis is to provide clear instructions and practical examples for documenting patient records and to enhance students' competence in using procedure codes. The development task of the thesis is to strengthen students’ abilities to prepare patient records, select and apply procedure codes, and to unify the patient documentation practices within the Dentopolis Teaching Clinic.

Feedback on the guide was collected using the Webropol survey and reporting tool. The survey assessed how well the guide met the established quality criteria and its overall usefulness. Based on the feedback survey, the quality criteria set for the guide were met in every area measured. Most respondents rated its usefulness as good or excellent for preparing patient records and selecting procedure and diagnosis codes. All respondents rated the visual quality of the guide as good or excellent.