Kirjava kirjaaminen : - hoitotyön kirjaamisen minimikriteeristön kehittäminen Jorvin Lastentautien poliklinikalle
Räsänen, Johanna (2016)
Räsänen, Johanna
Metropolia Ammattikorkeakoulu
2016
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2016112817932
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2016112817932
Tiivistelmä
Hoitotyön kirjaaminen on muuttanut muotoaan viime vuosina. Manuaalinen kirjaaminen vaihtui Jorvin sairaalan lastentautien poliklinikalla sähköiseen, rakenteiseen kirjaamiseen vuonna 2012. Tämä toi haasteita hoitotyön kirjaamiseen sekä tietoteknisten osaamisvaatimusten että kirjaamisen sisällön uudelleenjäsentämisen muodossa. Käytäntö on osoittanut, että sairaanhoitajat hyödyntävät kirjaamisen rakenteisuutta eri tavoin ja arkipäivän kirjaaminen poliklinikalla on sisällöllisesti kirjavaa.
Tämän kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää työryhmätyöskentelyn avulla Jorvin lastentautien poliklinikalle hoitotyön kirjaamisen minimikriteeristö. Tavoitteena oli hoitotyön kirjaamisen yhtenäistyminen sekä hoitotyön prosessimallin mukaisten ydintietojen kirjaamisen toteutuminen Jorvin lastentautien poliklinikalla hoidettujen potilaiden kohdalla. Näin kirjaaminen turvaa potilaan hoidon jatkuvuutta. Hoitotyön kirjaamisen käytettävyys osastolla paranee ja kirjaamista voidaan hyödyntää Kansallisen Terveysarkiston kautta. Samalla vastataan hoitotyön kirjaamista ohjaavien lakien vaatimuksiin ja sairaanhoitajan oikeusturva paranee.
Kirjaamista suorittavilta sairaanhoitajilta kerättiin Swot-analyysin avulla näkemyksiä kirjaamisesta. Sadan Jorvin lastentautien poliklinikalla hoidetun potilaan hoitokertomukset analysoitiin, jotta saatiin selville hoitotyön ydintietojen kirjaamistiheys ennen interventiota. Työryhmä kehitti teoriatiedon ja Swot-analyysista saatujen vastausten perusteella hoitotyön kirjaamisen minimikriteeristön. Minimikriteeristö otettiin käyttöön toukokuussa 2016. Kolmen kuukauden käytön jälkeen analysoitiin sadan poliklinikalla hoidetun potilaan hoitokertomukset, jotta voitiin arvioida minimikriteerien kehittämisen vaikutusta kirjaamisen laatuun.
Minimikriteeristön käyttöönoton jälkeen hoitotyön ydintiedoista hoidon tavoitteen sekä hoidon suunnittelun kirjaaminen lisääntyi noin viidenneksellä. Muita hoitotyön ydintietoja eli hoidon tarvetta, toteutusta, tulosta sekä hoitoisuutta kirjataan potilaista tällä hetkellä noin yhdeksänkymmenprosenttisesti kuten jo ennen minimikriteereiden käyttöönottoa.
Tämän kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää työryhmätyöskentelyn avulla Jorvin lastentautien poliklinikalle hoitotyön kirjaamisen minimikriteeristö. Tavoitteena oli hoitotyön kirjaamisen yhtenäistyminen sekä hoitotyön prosessimallin mukaisten ydintietojen kirjaamisen toteutuminen Jorvin lastentautien poliklinikalla hoidettujen potilaiden kohdalla. Näin kirjaaminen turvaa potilaan hoidon jatkuvuutta. Hoitotyön kirjaamisen käytettävyys osastolla paranee ja kirjaamista voidaan hyödyntää Kansallisen Terveysarkiston kautta. Samalla vastataan hoitotyön kirjaamista ohjaavien lakien vaatimuksiin ja sairaanhoitajan oikeusturva paranee.
Kirjaamista suorittavilta sairaanhoitajilta kerättiin Swot-analyysin avulla näkemyksiä kirjaamisesta. Sadan Jorvin lastentautien poliklinikalla hoidetun potilaan hoitokertomukset analysoitiin, jotta saatiin selville hoitotyön ydintietojen kirjaamistiheys ennen interventiota. Työryhmä kehitti teoriatiedon ja Swot-analyysista saatujen vastausten perusteella hoitotyön kirjaamisen minimikriteeristön. Minimikriteeristö otettiin käyttöön toukokuussa 2016. Kolmen kuukauden käytön jälkeen analysoitiin sadan poliklinikalla hoidetun potilaan hoitokertomukset, jotta voitiin arvioida minimikriteerien kehittämisen vaikutusta kirjaamisen laatuun.
Minimikriteeristön käyttöönoton jälkeen hoitotyön ydintiedoista hoidon tavoitteen sekä hoidon suunnittelun kirjaaminen lisääntyi noin viidenneksellä. Muita hoitotyön ydintietoja eli hoidon tarvetta, toteutusta, tulosta sekä hoitoisuutta kirjataan potilaista tällä hetkellä noin yhdeksänkymmenprosenttisesti kuten jo ennen minimikriteereiden käyttöönottoa.