Kirjava kirjaaminen : - hoitotyön kirjaamisen minimikriteeristön kehittäminen Jorvin Lastentautien poliklinikalle

Abstract

Hoitotyön kirjaaminen on muuttanut muotoaan viime vuosina. Manuaalinen kirjaaminen vaihtui Jorvin sairaalan lastentautien poliklinikalla sähköiseen, rakenteiseen kirjaamiseen vuonna 2012. Tämä toi haasteita hoitotyön kirjaamiseen sekä tietoteknisten osaamisvaatimusten että kirjaamisen sisällön uudelleenjäsentämisen muodossa. Käytäntö on osoittanut, että sairaanhoitajat hyödyntävät kirjaamisen rakenteisuutta eri tavoin ja arkipäivän kirjaaminen poliklinikalla on sisällöllisesti kirjavaa.

Tämän kehittämistyön tarkoituksena oli kehittää työryhmätyöskentelyn avulla Jorvin lastentautien poliklinikalle hoitotyön kirjaamisen minimikriteeristö. Tavoitteena oli hoitotyön kirjaamisen yhtenäistyminen sekä hoitotyön prosessimallin mukaisten ydintietojen kirjaamisen toteutuminen Jorvin lastentautien poliklinikalla hoidettujen potilaiden kohdalla. Näin kirjaaminen turvaa potilaan hoidon jatkuvuutta. Hoitotyön kirjaamisen käytettävyys osastolla paranee ja kirjaamista voidaan hyödyntää Kansallisen Terveysarkiston kautta. Samalla vastataan hoitotyön kirjaamista ohjaavien lakien vaatimuksiin ja sairaanhoitajan oikeusturva paranee.

Kirjaamista suorittavilta sairaanhoitajilta kerättiin Swot-analyysin avulla näkemyksiä kirjaamisesta. Sadan Jorvin lastentautien poliklinikalla hoidetun potilaan hoitokertomukset analysoitiin, jotta saatiin selville hoitotyön ydintietojen kirjaamistiheys ennen interventiota. Työryhmä kehitti teoriatiedon ja Swot-analyysista saatujen vastausten perusteella hoitotyön kirjaamisen minimikriteeristön. Minimikriteeristö otettiin käyttöön toukokuussa 2016. Kolmen kuukauden käytön jälkeen analysoitiin sadan poliklinikalla hoidetun potilaan hoitokertomukset, jotta voitiin arvioida minimikriteerien kehittämisen vaikutusta kirjaamisen laatuun.

Minimikriteeristön käyttöönoton jälkeen hoitotyön ydintiedoista hoidon tavoitteen sekä hoidon suunnittelun kirjaaminen lisääntyi noin viidenneksellä. Muita hoitotyön ydintietoja eli hoidon tarvetta, toteutusta, tulosta sekä hoitoisuutta kirjataan potilaista tällä hetkellä noin yhdeksänkymmenprosenttisesti kuten jo ennen minimikriteereiden käyttöönottoa.

The method of nursing documentation has changed during the recent years. The electric and structured method of documentation was adopted year 2012 in Jorvi hospital. Change brought challenges to nursing documentation considering IT-skills and the content of the documentation. Practise has shown, that health care workers use structured documentation in very different ways and nursing documentation is inconsistent.

The purpose of this thesis was to develop a minimum criteria guidance for nursing documentation to be used at Children’s outpatient Clinic at Jorvi hospital. Minimum criteria guidance was developed by ward’s nurses using workshop as a method. The aim was to unify nursing documentation and ensure that all the core data considering the patient’s care will be documented. Quality documentation is an important way to secure the continuity of the patient’s care. The usability of the nursing documentation will increase and the nursing documentation is beneficial when using the national health archive (Kanta). Health care worker’s legal protection increases and the laws guiding nursing documentation are met.

Swot-analysis was used to gather nurse’s opinions about nursing documentation. One hundred children’s medical records were analyzed to screen the density of nursing core data documented before the intervention. A team of nurses worked together to develop a minimum criteria guidance for nursing documentation based on theoretical concepts and nurses opinions.

The minimum criteria guidance for nursing documentation was brought into use in May 2016. After three months of use, one hundred patient’s medical records were analyzed to screen the density of nursing core data documented after the intervention. Thus the impact of the intervention can be demonstrated.

After the introduction of the minimum criteria guidance for nursing documentation, the documentation of planning and goals in patient’s care increased about twenty percent. The need for care, achievement of care, the results and care intensity are documented in about ninety percent of the medical records, as they were before the intervention.