Viisas oppii virheistään (ja toimiva organisaatio kaikkien virheistä) : inhimilliset tekijät lääkehoidon vaaratapahtumissa
Rantanen, Tessi (2024)
2024
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2024060420860
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2024060420860
Tiivistelmä
Terveydenhuollon vaaratapahtumista valtaosa liittyy lääkehoitoon. Vaaratapahtuma-analyysillä yritetään selvittää, miten ja miksi olemassa olevat suojaukset pettivät. Uusia vaaratapahtumia ehkäistään muuttamalla olosuhteita tai toimintaa niin, että inhimillisten tekijöiden aiheuttamat riskit torjutaan tai lievitetään virheiden seurauksia.
Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli selvittää, mitä inhimillisiä tekijöitä liittyy lääkehoidon vaaratapahtumiin erityisesti ikääntyneiden ja kotihoidon näkökulmasta. Tarkoituksena oli myös lisätä tutkimustietoa niiden vaikutuksen ehkäisystä kotihoidon lääkehoidossa. Tiedonhaku tehtiin EBSCHOST, PubMed ja Medic –tietokantoihin. Aineisto oli julkaistu vuosina 2013-2022 (n=15). Analyysissä käytettiin HFACS-mallia sekä luokittelua, jota ohjasi tutkimuskysymykset.
Hoitajien havainnointi, kyselyvastaukset, haastattelut ja vaaratapahtumaraportit antavat erilaisen kuvan lääkehoidon vaaratapahtumien syistä. Riskejä aiheuttaa esimerkiksi vaihteleva toimintaohjeiden ja rutiinien noudattaminen sekä puutteet lääkehoidon osaamisessa ja vaaratapahtumien raportoinnissa. Tutkijoiden ja hoitajien mukaan turvallisuutta voidaan parantaa lisäkoulutuksella, kehittämällä toimintatapoja ja oppimalla virheistä. Jatkossa voitaisiin tutkia inhimillisten tekijöiden vaikutusta lääkehoidon vaaratilanteisiin sekä lääkitysturvallisuuden tilanteesta kotihoidossa erityisesti kotimaassa.
Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli selvittää, mitä inhimillisiä tekijöitä liittyy lääkehoidon vaaratapahtumiin erityisesti ikääntyneiden ja kotihoidon näkökulmasta. Tarkoituksena oli myös lisätä tutkimustietoa niiden vaikutuksen ehkäisystä kotihoidon lääkehoidossa. Tiedonhaku tehtiin EBSCHOST, PubMed ja Medic –tietokantoihin. Aineisto oli julkaistu vuosina 2013-2022 (n=15). Analyysissä käytettiin HFACS-mallia sekä luokittelua, jota ohjasi tutkimuskysymykset.
Hoitajien havainnointi, kyselyvastaukset, haastattelut ja vaaratapahtumaraportit antavat erilaisen kuvan lääkehoidon vaaratapahtumien syistä. Riskejä aiheuttaa esimerkiksi vaihteleva toimintaohjeiden ja rutiinien noudattaminen sekä puutteet lääkehoidon osaamisessa ja vaaratapahtumien raportoinnissa. Tutkijoiden ja hoitajien mukaan turvallisuutta voidaan parantaa lisäkoulutuksella, kehittämällä toimintatapoja ja oppimalla virheistä. Jatkossa voitaisiin tutkia inhimillisten tekijöiden vaikutusta lääkehoidon vaaratilanteisiin sekä lääkitysturvallisuuden tilanteesta kotihoidossa erityisesti kotimaassa.